痩せさせてください、FDAが肥満治療薬に厳しい理由

企業の立場で、最も収益性の高い業種は何かと聞かれたら、どの業種が思い浮かびますか？

ファンダメンタルズが堅固で成長性が際立つテクノロジー、お金に最も近い金融、ボラティリティが非常に大きいエネルギー...

平均純利益率が他の業種の平均より2倍、今では3倍も高い業種があります。製薬です。

まず、製薬が持っている固定観念について話してみる必要があります。

大抵、製薬会社といえば、一発逆転を狙える新薬開発にすべてを注ぎ込み、臨床試験の成功可否がすべてを左右するイメージを連想しがちです。

臨床試験の成功可否は確かに重要なことですが、これは誤った部分が存在する固定観念だと言えます。

製薬会社には着実に研究開発費が割り当てられてきており、現在もそうであり、これに伴いプロジェクトの数も増えています。

着実に増えているプロジェクトは、この市場の収益性が単に「一発逆転」を夢見る断片的な希望ではなく、戦略的な投資になり得ることを意味します。

2020年に入って減少したプロジェクト数の成長の勢いさえ、2019年の感染症（コロナパンデミック）がもたらした不確実性による活動鈍化がなければ、間違いなく持続できたはずです。

製薬会社に投資した際の収益率のボラティリティもまた、市場に比べて低い姿を見せています。

企業の収益性は良く、ボラティリティは低いのに、なぜこのような固定観念が生まれたのでしょうか？

臨床、つまりR&D支出を戦略的に行う企業は決まっているからです。

1950年代から製薬業種のマージンが非常に良かったことは、その数字が証明しています。

しかし、このように集計されたデータは、数多くの臨床試験を通過してきた企業が積み上げたスノーボールであると解釈することもできます。

新しい企業が生まれ、新しいプロジェクトが立ち上がり、確率に従って成功したり失敗したりを無数に繰り返した末に、生き残った企業だけがデータを残せるという意味です。

生き残った企業は、まさに金の山の上に座っているようなものです。資金全体の3分の2を費やしてようやく他の業種と同程度になるという数字が、その規模を実感させます。

つまり、ある程度の規模になれば、研究開発費として現金をある程度燃やしてしまっても、それほど気にしないということです。

反対に、これからこの雪だるまを転がそうとする企業の立場からは、非常に挑戦的な歩みであることは間違いありません。

キャッシュフローはまだなく、研究開発期間は長くかかり、その費用も天文学的に感じられます。まさにすべてを賭ける状況なのです。

しかし、投資家の立場からは、このような企業に投資したいと考えます。成功時のマージンが非常に良く、一度規模を拡大すればリスクも大幅に減少するからです。

断言しますが、臨床試験を控えた企業だけを探し、臨床試験の成功を祈りながら投資するやり方は賢明ではありません。

2010年から2021年までの平均的な臨床試験成功確率は、第1相56%、第2相38%、第3相67%、規制当局の承認89%であり、

最初から最後までの成功確率を見ると、わずか13.1%に過ぎません。

100%を13.1%で割ると約8になるため、臨床試験に挑戦する企業8社に分散して投資すればよいのではないかと考えても、

実際には、これらの新薬すべてが世界を変えるレベルには達しないということが、その収益性を制限します。

新薬の9〜11%は既存の治療法に比べてわずかに改善されたレベルであり、病気に対する核心的な突破口を提示するのはわずか2〜3%に過ぎないからです。

残りは改善さえできないプロジェクトであるというのが現実です。

だからこそ、投資家にとってのメリットはまさに分散にあると考えます。

投資金額の規模に大きく影響されることなく、大手製薬会社がR&Dを通じて輸血するのと同様の戦略を立てることができるからです。

R&Dには莫大な資金が必要であり、そのリスクを相殺するためには、それよりもはるかに大きなキャッシュフローが求められます。

しかし、投資家にとってそのような条件は必須ではありません。資産を適切に配分するだけで、リスクは十分にコントロールできるからです。

ここで、一つの疑問が生じます。

安定した大手製薬会社をキャッシュフローや時価総額で分類できたとしても、

残りの投資資金をどの企業に配分すれば、大手製薬会社のR&D輸血戦略を再現できるのでしょうか？

現に、NAS（新規活性物質）の登録件数は年間100件近くに上っています。

当然、臨床試験を通過する確率が高い銘柄を見つけることが重要になります。

そのためには、臨床試験が通過する理由を理解しなければなりません。

一般的に、FDAが承認した薬といえば、優れた効果を持つ薬というイメージがあります。

しかし実際には、FDAの承認が必ずしも薬効の高さを意味するわけではありません。FDAが承認するのは、その疾患が深刻であるか、あるいは有効な代替治療法が存在しないためです。

例えば、乳幼児や小児向けの薬剤が比較的迅速に承認される傾向があります。

また、インフルエンザワクチンのような抗ウイルス薬は、画期的な効果があるわけではなくとも、より良い対案がないために承認されることがあります。

仕組みが分かった今、探すべきは問題が深刻で、かつ有効な代替案が存在しない市場です。

- ロバート・カリフ、FDA長官

製薬市場全体のほぼ半分を占める米国において、最も深刻な問題の一つといえば「肥満」が挙げられます。

糖尿病、心臓病、肝臓疾患、胆石、呼吸器疾患など、肥満は「万病の元」となっており、肥満を患う米国人の数も日々急増しています。

これが深刻な問題であることは、誰も否定できません。

問題の深刻さを理解した今、より良い解決策がないかを見極める必要があります。

肥満を解決できる他の方法はないのでしょうか？

残念ながら、「肥満には解決できる他の方法が多くある」というのが、現在最も広く浸透している認識です。

すでにご存知のように、健康的な食事を摂り、熱心に運動することです。

そのため、肥満治療市場は、そのポテンシャルに比べて成長しきれていない市場でもあります。

肥満を研究する米国の研究者の間では、肥満は政策によってある程度解決可能な、遺伝的、社会的、環境的要因の複合的な組み合わせであるという認識が広まっています。

多くの医療保険では、ダイエット関連の医薬品に対して保険適用を行っていないのが現状です。

FDAもまた、肥満を薬物よりも食習慣の改善によって解決しようとする姿勢を見せています。

2022年10月28日、FDAは「ヘルシー（健康的）」というラベルを表示できる食品の基準、すなわち飽和脂肪酸、ナトリウム、糖分などの上限値を、現在の米国人の食習慣に合わせて修正しました。

- スーザン・メイン（Susan Mayne）、FDA食品安全・応用栄養センター局長

メイン局長が前進させると語るイニシアチブや模索する新たな方法とは、必然的に肥満を改善できる医薬品に関するものでなければなりません。

健康ラベルが次善の策に過ぎないことは、彼女自身も認識しているはずだからです。

認識から行動へとつなげるため、肥満が病気として認められ、関連医薬品がその代替不可能性を認められるためには、それが先天的な問題として広まる必要があります。

深刻かつ先天的な肥満問題とは、すなわち「幼児の発育障害および過体重の有病率」でなければなりません。

まず、5歳児の肥満有病率は成人の有病率と比例して深刻化している状況です。（写真）

そして、Nature誌に掲載された論文によれば、肥満は生物学的に先天的であり得るという主張が示されています。

ターゲットとの関連性を持つ形質を探す全ゲノム関連解析（GWAS：Genome Wide Association Study）によると、肥満患者の遺伝子は、

食欲を調節する視床下部や脳下垂体、学習・認知・感情に関与する海馬や辺縁系、中毒・報酬に関連する黒質と関連があり、

リンパ球やB細胞のような免疫系細胞や脂肪組織の濃縮は、より弱いことが明らかになったためです。

同論文は、こうしたGWASのloci（＝遺伝子座）は大部分が成人において先に発見されたものの、

そのlociの多くは幼児や青少年の肥満とも関連があり、遺伝的基礎が相対的に一定であるという事実を伝えています。

これで「幼児の発育障害および過体重の有病率」が深刻な問題であり、先天的な問題であることをある程度理解できました。

この有病率が社会・環境的な要因（FDAのラベルなど）によって改善されないのであれば、

問題はますます深刻化しており、治療薬に対するFDAの承認の可能性は高まり、市場の成長率が拡大することが期待できます。

これについては、幼児が成長して青少年になり、自ら判断できるようになったとしても、本来抱えていた肥満の問題は依然として残る可能性が高いと言えます。

性別や人種差別を禁じるのと同様に、社会政治的に肥満の人々を受容する風潮が、肥満を患っている人々の環境改善を阻害しているためです。

そして逆説的ですが、社会は肥満の人々を受け入れる一方で、減量を支援する手術に対しては否定的な認識が強いのが現状です。

JAMA（米国医師会雑誌）によると、アンケート回答者948名のうち

49.4%が「手術を受けた人は美容上の理由で受けたのだろう」と回答し、

39.1%が「手術を受けた人は、ダイエットを安易に成功させるために受けたのだろう」と回答し、

72.8%が「保険は健康上の理由による手術にのみ適用されるべきだ」と回答しました。

手術による副作用が減少したとしても、そのような認識が、手術を通じて肥満を解決することを妨げているという意味です。

市場の状況だけを見れば、肥満には明らかに医薬品が必要です。

1997年の食欲抑制剤シブトラミンの登場、

市場の半数近くを占有していましたが、2010年に心筋梗塞や脳卒中などの副作用を理由に承認が撤回され、

2016年に承認された食欲抑制剤ベルビックもまた、2020年2月にプラセボと比較して発がんリスクが高いとして市場から撤退しました。

そして同年12月にサクセンダ、続いて2021年にウゴービが承認されました。

肥満を解決しようとする製薬会社の挑戦は、今日も続いています。

「肥満：『エネルギー貯蔵』脂肪を『エネルギー燃焼』脂肪に変える新薬」（MedicalNewsTodayより）

肥満治療における製薬は、その代替不可能性が認められ、私たちのポートフォリオに組み入れるのに適したものとなるでしょうか？

3行要約：

1. 製薬セクターへの投資は、大手企業と臨床試験を控えた企業に分散して行うのが比較的有利である。

2. 臨床試験を控えた企業を選別する際は、その企業が属する市場の深刻さと、ソリューションの代替不可能性を判断しなければならない。

3. 肥満に対する代替不可能性は、幼児の発育障害や過体重の有病率が深刻化して初めて認められることになるだろう。